國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于青少年、孕前及孕期女性的營養(yǎng)建議
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于青少年、孕前及孕期女性的營養(yǎng)建議
一、對妊娠期女性的營養(yǎng)建議
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and 0bstetrics，F(xiàn)IGO)強烈建議妊娠期女性盡早進行產(chǎn)前檢查、營養(yǎng)咨詢和干預(yù)，及時治療危及妊娠結(jié)局的疾病，如 瘧疾、肺結(jié)核、慢性非傳染性疾病等。
女性如果在妊娠前已建立健康的飲食習(xí)慣，則無須在妊娠期進行調(diào)整。但需要注意的是，一些營養(yǎng)素在妊娠各階段 的需求量會增加。較為重要的營養(yǎng)素會隨著妊娠的進展，需 求量亦有所增加。基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)不佳、低齡孕婦、多胎妊娠、 妊娠間隔過短、營養(yǎng)吸收不良或有寄生蟲感染的女性，妊娠 期對某些營養(yǎng)素的需求量更大。故妊娠期女性應(yīng)行相應(yīng)檢查， 以了解葉酸、維生素B。鐵(血紅蛋白和鐵蛋白)等營養(yǎng) 素的額外補充量。
(一)妊娠期所需營養(yǎng)素
宏量營養(yǎng)素的比例在妊娠期不需要調(diào)整。妊娠早期能量攝入與孕前差異不大，要吃得好，而不是吃得多。體重指數(shù) (body mass index，BMI)正常或≥25的女性，即使在母兒組織都需要儲存能量的孕晚期，其能量攝人也無須增加。 聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國大學(xué)建議，妊娠早 期每日應(yīng)增加85 kcal(1 kcal=4.184kJ)的能量攝入，妊娠中期為285 kcal，妊娠晚期為475 kcal。美國醫(yī)學(xué)研究所 (Institute of Medicine，IOM)建議妊娠中、晚期每日應(yīng)分 別增加340 kcal和452 kcal的能量攝入。
1．蛋白質(zhì)：為了滿足妊娠期胎兒、胎盤和母體的需求， 應(yīng)增加妊娠期女性的蛋白質(zhì)需求量。IOM建議妊娠期女性 每千克體重每日增加1．1 g的攝入；如果女性在妊娠期體重 增長合理，其蛋白質(zhì)攝入量也應(yīng)相應(yīng)增加。建議妊娠期女性 在妊娠前每日攝人60 g蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，再增加10～25 g， 但在妊娠早期，女性對蛋白質(zhì)的需要量不應(yīng)明顯增加。世界 衛(wèi)生組織建議女性妊娠早、中、晚期蛋白質(zhì)每日攝入量應(yīng)分 別增加l、9和3l g。以上說明關(guān)于妊娠期蛋白質(zhì)補充量的 研究結(jié)果多不一致。蛋白質(zhì)提供的能量不超過攝入總能量的 25％不僅可保證均衡的蛋白質(zhì)／能量要求，還可明顯改善營 養(yǎng)不良女性的妊娠結(jié)局。建議女性不要過量補充蛋白質(zhì)，否 則有害無益。
2．脂肪：西方化的飲食結(jié)構(gòu)一般可以滿足妊娠期女性 對脂肪的需求，但攝入的脂肪種類會影響飲食的質(zhì)量。與 妊娠前要求一致，每日攝人的脂肪所供能量應(yīng)占總能量的 15％～30％，并應(yīng)限制飽和脂肪的攝入(減少食用油炸食品 或零食)，推薦每周食用1～2餐魚油以維持或增加長鏈多不飽和脂肪酸的攝入(但應(yīng)限制大型食肉魚類的攝人以減少有 害金屬攝入的可能)。隨著妊娠的進展，體內(nèi)多不飽和脂肪 酸，特別是omega一3多不飽和脂肪酸水平會逐漸降低，故 必要時應(yīng)額外補充。
3．碳水化合物：碳水化合物既是提供能量的最主要物質(zhì)， 也是妊娠期飲食中能量攝入的最主要來源。妊娠期女性應(yīng)選 擇多樣化的、升糖指數(shù)(glycemic index，GI)值低的碳水 化合物，并限制飲食中額外的攝入。攝入低GI值的碳水化 合物可降低女性妊娠期體重增長過度的風(fēng)險，并能改善葡萄 糖耐量、減輕妊娠導(dǎo)致的胰島素抵抗。對于患有妊娠期糖尿 病的女性，低GI值的碳水化合物也可減少其所需的胰島素 的治療劑量，并降低新生兒出生體重。因此，具有妊娠期體 重過度增長和葡萄糖耐量受損風(fēng)險的女性，應(yīng)考慮低GI值 碳水化合物飲食。低GI值碳水化合物飲食還有利于控制胎 兒脂肪沉積。建議妊娠期女性每日碳水化合物攝入量可從妊 娠前的130 g增加到175g。
4．纖維素：膳食纖維有助于降低妊娠期便秘、妊娠期糖 尿病和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。建議妊娠期女性每日攝入28 g 纖維素，不過這一需要量仍高于未孕女性。建議妊娠前纖維 素攝入不足的女性，妊娠期應(yīng)攝入更多的蔬菜、水果及全麥 谷物，以替代精細谷物和單糖。
5．葉酸、維生素B12、維生素B6和膽堿：妊娠早期必須補充葉酸、維生素B。以預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。孕 前服用者，妊娠期應(yīng)堅持服用，以預(yù)防巨幼細胞性貧血。葉 酸、維生素B。維生素B。和膽堿都是DNA甲基化過程中 的甲基供體，若母親飲食中缺乏這些營養(yǎng)素，會對子代健康 產(chǎn)生長遠的影響。 葉酸、維生素B。維生素B。及膽堿可協(xié)同降低體內(nèi)同 型半胱氨酸的水平，從而預(yù)防心血管疾病和其他不良妊娠結(jié) 局的發(fā)生。維生素B。是同型半胱氨酸代謝過程中生物酶的 協(xié)同因子。而妊娠期同型半胱氨酸水平升高，會增加胎盤血 管異常、早產(chǎn)、低出生體重、小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險。 近期研究指出，女性在妊娠中晚期持續(xù)每日補充400肛g 葉酸，可降低妊娠晚期同型半胱氨酸水平生理性的升高，對 妊娠間隔過短的女性尤為重要。 素食或食用肉類食物過少的女性易缺乏維生素B"。印 度的一項研究顯示，體內(nèi)葉酸充足但維生素B，：缺乏的女性， 容易分娩消瘦但脂肪沉積過多的嬰兒，且子代在遠期也更易 發(fā)生胰島素抵抗和糖尿病。妊娠前維生素B。：缺乏的女性， 妊娠后維生素B．：的缺乏程度會進一步加重，影響女性自身健康和再次妊娠。 因為葉酸和膽堿在同型半胱氨酸的代謝途徑中有交互作 用，所以葉酸缺乏時，膽堿成為限制性營養(yǎng)素。當機體缺乏 膽堿時，對葉酸的需求量也會相應(yīng)增加。雖然膽堿的食物來 源很豐富，但妊娠期女性仍有攝入不足的可能，尤其是以植 物性食物為主的女性。膽堿主要來源于食物中的脂質(zhì)部分， 雞蛋是膽堿的主要食物來源，故妊娠期女性應(yīng)保證雞蛋的攝 入量。 雖然維生素B。的食物來源很豐富，但在妊娠期女性中 輕中度維生素B。缺乏也較為常見，高收入國家也不例外。 推薦妊娠期女性采用地中海型飲食結(jié)構(gòu)，以保證足夠的維生 素B。及其他維生素B復(fù)合物的攝入。
6．其他B族維生素：應(yīng)與妊娠前相同，從均衡多樣化 的飲食中攝入足量的B族維生素，將有利于母親在妊娠期 維持良好的健康狀態(tài)，同時滿足胎兒生長及大腦發(fā)育的需要。 即使母體缺乏并不明顯，也可對胎兒造成明顯的影響。近期 研究表明，女性妊娠期普遍存在臨界的生物素缺乏。有證據(jù) 表明，為滿足女性妊娠期對B族維生素的需求，推薦女性 妊娠期的攝人量是妊娠前的2～3倍。均衡多樣化且富含綠 葉蔬菜和未經(jīng)加工的全麥谷物飲食可確保足量B族維生素 的攝人，以精煉谷物為主食或營養(yǎng)不良發(fā)生率高的國家， 女性缺乏B族維生素的風(fēng)險較高。
7．維生素D：維生素D對于維持女性妊娠期的免疫功能、 神經(jīng)系統(tǒng)功能和體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)是必要的。在妊娠期，胎兒骨骼 發(fā)育所需的鈣元素來自于母親的鈣儲備，并受母體維生素D (骨化三醇)的調(diào)節(jié)。維生素D對胎兒骨骼發(fā)育至關(guān)重要， 母親缺乏維生素D可導(dǎo)致新生兒顱骨軟化、骨量減少及兒 童佝僂病的發(fā)生。妊娠期維生素D缺乏還會引起其他的不 良妊娠結(jié)局，甚至影響母兒的遠期健康。維生素D缺乏的 母親會顯著增加其子代低出生體重、新生兒低鈣血癥、心力 衰竭和兒童期過敏性等疾病的發(fā)生風(fēng)險。因妊娠期維生素D 缺乏較普遍，故建議高危孕婦(素食者、深色皮膚及日曬少 者)妊娠期堅持補充維生素D，每日至少400 u。飲食和補 充攝人的總量為每日1 000～2 000 U。
8．維生素A：維生素A對妊娠期女性的視力、免疫功 能和生育能力，以及胎兒的生長發(fā)育都十分重要。維生素A 水平過高和過低都會導(dǎo)致新生兒出生缺陷，特別是眼、頭顱 和心肺的異常。女性妊娠期維生素A缺乏可導(dǎo)致夜盲癥、 死亡和不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、胎兒生長受限和低出生體重 兒等。深顏色的蔬菜水果、含植物油多的食物及紅棕櫚油中 維生素A原類胡蘿卜素的含量較高，而維生素A(視黃醇 和視黃醇酯)的前體物質(zhì)多來源于動物脂肪酸。 高收入國家女性的維生素A攝入量多超過需求量，但 在資源匱乏地區(qū)，由于女性難以攝入足量的乳制品或富含 胡蘿卜素的蔬菜水果，維生素A缺乏較常見。維生素A缺 乏較普遍的地區(qū)有西太平洋地區(qū)(發(fā)生率為21．5％)、東南 亞地區(qū)(17．3％)、地中海東部地區(qū)(16．1％)及非洲地區(qū)(13．5％)，建議這些地區(qū)的女性在妊娠晚期補充維生素A。 由于妊娠早期攝入過量的維生素A有致畸風(fēng)險，因此對于 飲食結(jié)構(gòu)中含有足量肝臟類食物和維生素A缺乏發(fā)生率低 的地區(qū)，不建議妊娠期女性額外補充維生素A。
9．鐵：鐵元素缺乏可導(dǎo)致母體貧血，而貧血嚴重者在 分娩過程中死亡的風(fēng)險會增加。當母親鐵元素儲備不足時， 胎兒的鐵元素需求亦不能得到保障。妊娠期鐵缺乏可增加子 代低出生體重、早產(chǎn)及遠期生長遲緩的風(fēng)險。鐵元素是妊娠 期需求量增加最明顯的營養(yǎng)素。胎兒主要在妊娠晚期積累鐵 元素，所以建議妊娠晚期需較妊娠前每日額外補充9～12 mg 鐵元素，妊娠期全程為l 000～1 240 mg。青少年孕婦、多 胎孕婦和妊娠間隔過短的孕婦是缺鐵性貧血的高危人群。鐵 元素缺乏女性一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，則會增加其不良妊娠結(jié)局 的發(fā)生率。 近期研究顯示，所有高收入國家(除英國外)的女性普 遍缺乏鐵元素，但一般可通過補充低劑量鐵元素改善鐵缺乏 狀態(tài)。建議貧血高發(fā)國家的女性每日補充60 mg鐵元素， 并同時補充葉酸。貧血發(fā)生率較低的國家，推薦妊娠期采取 間斷補鐵方案(每周補充120 mg鐵元素)，以預(yù)防母親貧 血的發(fā)生。在瘧疾流行的地區(qū)，鐵元素的補充需與瘧疾防治 相結(jié)合。對于缺乏多種微量營養(yǎng)素的女性，單純補充鐵元素 會影響其他營養(yǎng)素如鋅、銅的吸收，所以還應(yīng)適當?shù)难a充其 他營養(yǎng)素。
10．碘：碘元素對維持母兒的甲狀腺功能及胎兒神經(jīng)系 統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。在不食用加碘鹽且碘缺乏地區(qū)，應(yīng)在妊娠 早期明確孕婦是否需要補充碘元素。妊娠前碘元素攝入充足 的女性(每日約1 50肛g)，妊娠期可通過甲狀腺功能的自 我調(diào)節(jié)，以滿足妊娠期對甲狀腺激素需求量的增加。相反， 妊娠期碘元素儲備不足的女性，妊娠期則會發(fā)生甲狀腺功能 減退。妊娠早期為胎兒腦皮質(zhì)發(fā)育的關(guān)鍵時期，所以妊娠早 期由于碘元素儲備不足而引起甲狀腺激素水平較低的女性， 其子代胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的風(fēng)險將顯著增加。 即使妊娠期女性堅持食用加碘鹽并每周食用2～3次海 產(chǎn)品，每日攝人的碘元素也僅為lOO～150斗g，只達到妊娠 期及哺乳期推薦劑量的一半。對于碘缺乏、土壤缺碘或未 推廣加碘鹽的地區(qū)，建議妊娠期盡早補充碘元素：每日口服 200～250斗g碘元素，或每年攝人1次碘油400 mg。FIG0 建議在妊娠早期對有臨床癥狀或飲食中碘元素攝入不足的女 性篩查甲狀腺功能。
11．鈣：補充鈣元素可降低不良妊娠結(jié)局，尤其是妊娠 期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險。高收入國家的女性可通過飲食 攝人充足的鈣元素，則妊娠期通常不需要額外補充。而鈣 攝入量低的青少年女性圍孕期可通過補充鈣元素，以改善 骨骼健康。有妊娠期高血壓疾病風(fēng)險且鈣攝入量較低的女 性，妊娠期補充鈣元素可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。世界衛(wèi)生 組織建議鈣元素攝入不足的女性從孕20周至分娩，每日補 充1 500～2 ooo mg鈣元素，以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險。但有證據(jù)提示，對于長期低鈣飲食的女性，妊娠期 過量補充鈣元素，會導(dǎo)致其遠期骨礦物質(zhì)含量缺乏。在高劑 量鈣元素補充難以普遍推行的地區(qū)，可以考慮低劑量鈣元素 補充(每日500～600 mg)。但低劑量鈣元素補充對骨礦物 質(zhì)含量的作用尚未被明確。
12．硒：硒元素對胎兒的生長發(fā)育和甲狀腺功能非常重 要。硒元素缺乏可增加早期流產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿 病的發(fā)生風(fēng)險。10M建議女性在妊娠期每日補充65斗g硒 元素。
13．鋅：鋅元素參與胎兒的生長發(fā)育、免疫功能和神經(jīng) 系統(tǒng)發(fā)育。女性在妊娠期對鋅元素的需求量較非妊娠期增加 40％。鋅元素缺乏往往伴隨蛋白質(zhì)／能量營養(yǎng)不良，也見于 飲食質(zhì)量不佳者。妊娠期女性應(yīng)規(guī)律地攝人富含鋅元素或強 化鋅元素的食物，以滿足對鋅元素的需求。由于食物中的鋅 元素不足，全球大多數(shù)人都有鋅元素缺乏的風(fēng)險，尤其是在 撒哈拉地區(qū)及南亞地區(qū)。高風(fēng)險人群補充鋅元素可以預(yù)防早 產(chǎn)并促進嬰幼兒生長和體重增加。在某些地區(qū)已推廣強化鋅 元素的面粉。
(二)妊娠期體重增長
FIG0建議醫(yī)護人員根據(jù)女性妊娠前BMI給予其妊娠期 適宜的體重增長建議。但在資源匱乏地區(qū)，謹防以規(guī)律的體 重測量代替其他的檢查，如血壓、尿蛋白和腹部檢查等。 高收入國家中很多女性妊娠期體重增長超過指南推薦。 與妊娠期體重增長正常的女性相比，妊娠期體重增長過度會 導(dǎo)致胎兒體重增長過多、妊娠晚期脂肪合成過多以及胎兒出 生體重過大，同時還使母體胰島素抵抗水平顯著升高。妊娠 前肥胖的女性要尤其注意孕期體重增長。雖然妊娠前BMI 是引起不良妊娠結(jié)局的主要因素，但妊娠前肥胖伴妊娠期體 重增長過多的女性風(fēng)險更高，產(chǎn)后更不易減輕體重，從而使 下次妊娠時BMI更高。體重管理咨詢有利于肥胖女性控制 孕期體重增長，但單純生活方式干預(yù)是否可預(yù)防不良妊娠結(jié) 局尚無明確的證據(jù)支持。此外，女性在非妊娠期的體重管理 也有利于妊娠期體重控制。 營養(yǎng)不良女性若在妊娠期體重增長過少，同樣會增加不 良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，子代更容易出現(xiàn)胎兒生長受限和生 長遲緩，導(dǎo)致遠期代謝異常和其他疾病。所以，關(guān)注營養(yǎng)不 良女性的妊娠期體重增長同樣重要。目前，最為廣泛認可的是IoM制定的妊娠期體重增長 推薦指南(表1)。該指南是針對高收入國家的研究制定的， 其中女性的平均身高與美國女性平均身高接近。所以對于其 他地區(qū)，此指南并不適宜。針對中低收入國家，應(yīng)參考相應(yīng) 女性人群的身高制定合理的妊娠期體重增長指南。但在理論 水平上，已經(jīng)有參考女性身高制定的妊娠期每周體重增長參 考表，建議女性妊娠期的平均體重增長為其妊娠前體重的 20％，但其不足之處是未設(shè)定妊娠期女性的體重增長上限。 本指南推薦Rosso and Mardones(RM)量表，因為其可幫 助識別母親是否有分娩小于或大于胎齡兒的風(fēng)險。同時， RM量表考慮了中低收入國家女性的身高，目前已被幾個拉 丁美洲國家應(yīng)用。
1．能量攝人和運動鍛煉：妊娠中晚期女性對能量的需 求量增加，對于妊娠期體重平均增長12 kg的女性，妊娠早、 中、晚期每日能量消耗分別為374、1 200和l 950 kJ。 不同的人群因生活方式和體型的不同，需要給予不同的體 力活動和能量攝入建議。FIG0建議妊娠中晚期每日能量 攝人增加340～450 kcal，并保證每日(或者每周4 d以上) 至少30 min的中等強度運動(如游泳、快步走、瑜伽、自 行車運動等)。不推薦女性尤其是妊娠晚期女性進行高強度 運動，以避免低出生體重和子代遠期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 妊娠期女性應(yīng)減少或規(guī)避重體力勞動，尤其是需要長期蹲踞 的勞動(如收割農(nóng)作物)，這一點在女性妊娠晚期尤為重要， 但對于需要維持生計的女性較難實現(xiàn)。加強此方面的家庭和 社會宣教是非常重要的。
2．對妊娠前肥胖孕婦的特殊建議：應(yīng)告知妊娠前肥胖的 孕婦，妊娠期健康的飲食和適當?shù)倪\動對母兒均有益，且有 利于其自身的產(chǎn)后減輕體重。同時，應(yīng)建議專業(yè)人員為肥胖 孕婦提供正確的飲食和運動指導(dǎo)。例如，應(yīng)告知肥胖孕婦不 需要攝入兩人份的食物量，且不應(yīng)該攝入全脂牛奶；在妊娠 最初的6個月，其機體對于能量的需求量并沒有顯著增加， 即使在妊娠最后的3個月，對于能量的需求量也只有小幅度 的增加。肥胖孕婦應(yīng)定期監(jiān)測血糖和血壓，以便及早發(fā)現(xiàn)和 治療妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病。妊娠期糖尿病和肥 胖孕婦(伴或不伴有妊娠期糖尿病)，每日的能量攝入應(yīng)不 超過每千克體重25 kcal，并保證每日至少30 min的中等強 度運動。肥胖的孕婦，尤其是伴有妊娠期糖尿病的孕婦，應(yīng) 多選擇GI值低的食物、瘦肉、蛋白、多不飽和脂肪酸和單 不飽和脂肪酸。每日總能量攝入限制在1 800～2 000 kcal， 其中每日碳水化合物應(yīng)限制在150～180 g，有利于改善肥胖 女性妊娠晚期的空腹胰島素水平和糖代謝異常，并降低其遠 期發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院也曾就超重 和肥胖女性妊娠期的管理制定了相關(guān)指南。
(三)避免接觸有害物質(zhì) FIG0呼吁采取措施，減少青少年女性和妊娠期女性與 汞、砷、鉛和鎘等重金屬的接觸。若這些重金屬通過食物和 水攝入，將會嚴重影響胎兒的生長和發(fā)育。妊娠期女性的食品安全問題需要引起廣泛注意。無論 孕婦的飲食習(xí)慣如何，均應(yīng)避免食用可對胎兒造成損害及 被病原菌(如李斯特菌、弓形蟲、腸道沙門菌)污染的食 物。食物加工儲存及運輸過程中的真菌污染(如黃曲霉素) 有胎兒致畸風(fēng)險。最易被真菌污染的食物有大米、玉米、 小麥及堅果，且在東南亞及撒哈拉地區(qū)，真菌污染的食物 最為多見。 妊娠早期過量攝入維生素A或視黃酸有致畸風(fēng)險，可 導(dǎo)致胎兒顱面部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺及心臟的發(fā)育異常。 由于動物肝臟富含維生素A，所以女性在妊娠早期應(yīng)避免食 用大量的動物肝臟。 雖然建議女性妊娠期食用魚類以補充omega一3多不飽 和脂肪酸和其他營養(yǎng)素，但是一些魚類體內(nèi)汞元素含量較高， 可能對胎兒有神經(jīng)毒性。對于含有汞元素的魚類有鯉魚、大 比目魚、淡水鱸魚等，食用時要少于每周1～2次。魚類也可 受環(huán)境污染如多氯聯(lián)苯，食用后進而影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育， 所以注意捕魚地點的環(huán)境污染情況也非常重要。 咖啡因和軟飲料的成分可以自由通過胎盤而在胎兒體內(nèi) 蓄積，妊娠期大量攝入咖啡因(>300 mg／d)可增加胎兒 生長受限、自發(fā)性流產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險，故建議妊娠期咖 啡因攝入少于200 mg／d。妊娠晚期女性應(yīng)避免草本茶和富 含多酚食物的大量攝入，因為這些成分可通過抑制前列腺素 的合成，影響胎兒動脈導(dǎo)管閉合。 妊娠期間應(yīng)避免使用聚碳酸脂塑料容器存儲和烹飪食 物，因為其中含有的雙酚A可影響胎兒的內(nèi)分泌功能。 二、對產(chǎn)后女性的營養(yǎng)建議 FIG0認為產(chǎn)后是改善母兒營養(yǎng)狀況的時期。FIG0支 持世界衛(wèi)生組織關(guān)于至少6個月純母乳喂養(yǎng)的建議。 產(chǎn)后及哺乳期女性需要保持健康的飲食習(xí)慣來重建機體 的營養(yǎng)儲備，補充其妊娠期的營養(yǎng)消耗。哺乳期女性體內(nèi)營 養(yǎng)素優(yōu)先通過乳汁分泌，因此如果產(chǎn)后營養(yǎng)素攝人不足，則 女性自身營養(yǎng)儲備將減少。 女性良好的營養(yǎng)及健康狀態(tài)對其分泌足量母乳及照顧新 生兒至關(guān)重要。如果女性營養(yǎng)儲備耗竭，其導(dǎo)致的負面影響 將持續(xù)至女性再次妊娠。如果母親營養(yǎng)狀況良好，其子代在 生后6個月內(nèi)，則不需要母乳之外的其他食物。在衛(wèi)生條件 較差的低收入國家，母乳喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。在高收 入國家，母乳喂養(yǎng)也可降低嬰兒患中耳炎及消化道感染的風(fēng) 險，還可預(yù)防子代遠期心血管及代謝性疾病的發(fā)生。 在少數(shù)情況下，母乳喂養(yǎng)是禁總的，如母親感染1型 人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIv)、l型和2型人嗜T淋巴細胞病毒，以及乳腺單純皰 疹病毒。但在一些資源匱乏的地區(qū)，仍建議HIV感染的母 親進行母乳喂養(yǎng)，因為其他感染或營養(yǎng)不良可能造成的患病 及死亡風(fēng)險超過了HIV通過母乳傳播的風(fēng)險。 未母乳喂養(yǎng)的女性產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)健康飲食，但能量攝入較 妊娠晚期應(yīng)有所減少，以促進其產(chǎn)后減輕體重。
(一)哺乳期營養(yǎng)需求
1．熱量、宏量營養(yǎng)素及纖維素：哺乳期女性因泌乳， 其能量需求量增加，部分能量可由妊娠期儲存的脂肪轉(zhuǎn)化 而成。妊娠早期體重過低或妊娠期體重增長過少的女性， 需在能量攝入標準基礎(chǔ)上，再增加約500 kcal／d，以滿足哺 乳期的能量需要。超重或肥胖的女性不需要額外補充能量， 維持與妊娠期相同的能量攝入水平即可，不會影響其子代 的生長發(fā)育。 哺乳期女性所需的宏量營養(yǎng)素比例與非哺乳期女性相 同，可以通過攝人高質(zhì)量的蛋白(肉、魚、蛋、奶)獲得足 量的必需氨基酸。素食的女性可通過攝入植物性蛋白，如豆 類、堅果、水果、塊莖類蔬菜及谷物，以滿足哺乳期對多種 必需氨基酸的需要。哺乳期女性對多種碳水化合物和纖維素 的攝人量應(yīng)與妊娠期相同。 乳母飲食中脂肪的種類和數(shù)量可明顯影響母乳中脂肪 的成分。二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid。DHA) 長鏈多不飽和脂肪酸DHA對嬰兒大腦和視神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重 要，且母乳中的含量與母親的飲食密切相關(guān)。因為早產(chǎn)兒 未經(jīng)歷妊娠晚期的DHA積累，早產(chǎn)兒母親應(yīng)補充DHA以 增加乳汁中的DHA含量。此外，建議女性在哺乳期繼續(xù)每 周食用2～3份富含脂肪的魚類來保證足夠的必需脂肪酸的 攝入。 哺乳期女性應(yīng)繼續(xù)保持高纖維、低精制糖的飲食模式， 有助于女性產(chǎn)后減輕體重，并降低其遠期發(fā)生心血管疾病及 代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險。
2．微量營養(yǎng)素：大量證據(jù)顯示，某些營養(yǎng)素在母乳中的 含量并不受乳母飲食的影響，但有些就并非如此。例如，當 乳母缺乏維生素B．、維生素B：、維生素B。、維生素B。膽堿、 維生素A、維生素D和碘元素時，則其母乳中的含量將明 顯降低，而乳母補充相應(yīng)營養(yǎng)素后，乳汁中的含量將升高。 由于胎兒在宮內(nèi)對這些營養(yǎng)素的儲備相對較少，而嬰兒獲取 途徑僅僅是母乳，所以哺乳期女性必須通過多種維生素制劑 來補充營養(yǎng)素。相反，葉酸及鈣、鐵、銅、鋅等元素在母乳 中的含量很少受到母親飲食或其營養(yǎng)狀況的影響，母親通過 飲食攝入并不能直接增加母乳中的含量。但若女性缺乏這些 營養(yǎng)素，補充營養(yǎng)素制劑對其自身健康也是有利的。
(1)葉酸：母乳中的葉酸來源于母體儲備，因此除非 母親嚴重缺乏葉酸，母乳喂養(yǎng)的嬰兒葉酸攝入量一般是足夠 的。對于計劃再次妊娠的女性，建議堅持每日補充400斗g 葉酸，并配合補充維生素B。以免掩蓋維生素的缺乏，導(dǎo) 致神經(jīng)性損害。
(2)維生素B：嬰兒的生長和體重增長與從母乳中獲 取的維生素B。相關(guān)，但母乳中維生素B。的含量易受母親飲食的影響。維生素B。攝入不足會增加嬰兒癲癇的發(fā)生風(fēng)險。 若母親的飲食結(jié)構(gòu)較豐富，一般不需要額外補充維生素B。 對于維生素B攝入不足者，建議其每日至少補充2.5 mg鹽 酸維生素B6.
(3)維生素B：母乳中維生素B的含量與母親攝人動物性食物(肉、魚)相關(guān)，素食女性在哺乳期應(yīng)額外補充， 以保證母乳中含有充足的維生素B。或者可直接給予嬰兒維生素B制劑。
(4)維生素D：大多數(shù)女性母乳中維生素D的含量 有限，除非孕期補充了充足的維生素D。目前推薦每日補 充400 u維生素D，但對提高母親體內(nèi)維生素D的濃度幫 助不大，所以內(nèi)分泌協(xié)會建議哺乳期女性應(yīng)服用更大劑量的 維生素D(≥1 000 u／d)，但是對此觀點仍有爭議。但若不 給予母親補充大劑量的維生素D，母乳中維生素D的含量將 很難達到要求，因此建議給予嬰兒口服維生素D 400 u／d。
(5)維生素A：母乳中的維生素A大多來自母親的脂 肪儲存，但同時也可受母親飲食攝入的影響。母乳喂養(yǎng)的嬰 兒對維生素A的需求遠大于妊娠期。因此，對于富含視黃醇、 視黃酸的食物攝入不足的女性，在哺乳期其體內(nèi)維生素A 的儲備將可能耗竭。建議哺乳期女性多吃富含維生素A的 食物(如富含類胡蘿卜素的蔬菜、肝臟及乳制品等)。
(6)鐵：貧血非流行地區(qū)的女性產(chǎn)后對鐵元素的需求 降低，因為母體中鐵元素只有很少一部分會轉(zhuǎn)移至母乳中。 但對于妊娠前鐵元素儲備不足或妊娠期貧血的女性，建議其 繼續(xù)維持鐵元素的攝人量，從而更好地在產(chǎn)后重建機體鐵元 素的儲備。雖然從母乳中獲取的鐵元素很少，但是胎兒在妊 娠晚期儲備的足量鐵元素可支持其生后最初4～6個月的需 求。建議延遲結(jié)扎臍帶(產(chǎn)后1 min后)，以改善母兒的營 養(yǎng)及健康。早產(chǎn)、低出生體重兒或糖尿病及肥胖女性的子代 出生后鐵缺乏的風(fēng)險較高，所以需要額外補充鐵元素。
(7)碘：母乳中足量的碘元素對嬰兒甲狀腺功能及神 經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有利。與鋅元素一樣，母乳中的碘元素來自于 母親的儲存，所以建議哺乳期女性在妊娠期碘元素需求量 (200～220斗g／d)的基礎(chǔ)上每日額外補充50～70斗g。地域 特征及是否服用加碘鹽可影響女性體內(nèi)碘元素的含量。常規(guī) 食用加碘鹽的女性體內(nèi)碘元素水平可滿足哺乳期的需求量。 近期證據(jù)顯示，在中重度碘元素缺乏地區(qū)，母親補充碘元素 比嬰兒直接補充碘劑更加有效。
(8)鈣：哺乳期女性血鈣的濃度受自身穩(wěn)態(tài)機制的 調(diào)節(jié)，與飲食無關(guān)。母親血鈣水平不能反映體內(nèi)鈣元素總 量，因為必要時骨骼中的鈣元素可被動員入血。除非體內(nèi) 鈣元素儲存過低，停止哺乳后，母親骨骼系統(tǒng)的鈣元素動 員可快速恢復(fù)正常。但由于青少年女性自身的生長發(fā)育需 要鈣元素，所以停止哺乳后，其骨骼中的礦物質(zhì)密度很難 快速恢復(fù)正常。因此，建議哺乳期的青少年女性應(yīng)每日補 充1 300 mg鈣元素，同時指導(dǎo)她們?nèi)绾谓】碉嬍骋跃S持 長期的骨骼健康。
(9)鋅：蛋白質(zhì)能量不足的地區(qū)母親鋅元素缺乏很常 見，而鋅元素缺乏可增加其他疾病的患病風(fēng)險，尤其是感染。 建議哺乳期女性通過飲食獲取足量的鋅元素或食用含有鋅元 素的多種維生素補充制劑。鋅元素對嬰幼兒生長發(fā)育十分重要，鋅元素缺乏的發(fā)生率與5歲以下兒童生長遲緩的發(fā)生率 相關(guān)。為保障嬰兒對微量營養(yǎng)素的高需求，母體組織中的微 量營養(yǎng)素優(yōu)先經(jīng)乳汁分泌。飲食攝入與微量營養(yǎng)素制劑補充 對母乳中的鋅元素含量影響很小，無論母體補充多少，在哺 乳期母乳中鋅元素的含量都會逐漸下降。
(二)斷奶／輔食添加 建議盡可能延長母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間以促進母兒健康。 哺乳期的持續(xù)時間受多種因素影響，主要取決于母兒的營養(yǎng) 狀況。營養(yǎng)良好的女性可以進行更長時間的母乳喂養(yǎng)，且其 母乳中營養(yǎng)素的含量更高。然而在哺乳期的第6到12個月， 很多營養(yǎng)素在母乳中的含量開始快速降低，不足以滿足嬰兒 生長的需要，所以從單純母乳喂養(yǎng)到添加輔食的過渡階段應(yīng) 在嬰兒6至1 8～24月齡，這個階段也是嬰兒最易發(fā)生營養(yǎng) 不良的時間，而此時期發(fā)生的營養(yǎng)不良是造成全球5歲以下 營養(yǎng)不良的主要原因。嬰兒偏食的習(xí)慣也是在此階段形成的。 嬰兒除了需要添加富含鐵元素的輔食，對于即將斷奶的嬰兒， 也應(yīng)逐漸給予其多樣化的輔食。如果飲食中缺少維生素和礦 物質(zhì)，則給予營養(yǎng)素強化的輔食或多種微量營養(yǎng)素制劑。哺 乳期女性食用的某些食物可能影響母乳的味道，繼而影響嬰 兒對新口味的接受程度，因此哺乳期女性應(yīng)保持健康且多樣 化的飲食方式。能夠在妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后保持良好飲食 習(xí)慣的女性，才能更好的鼓勵其子代健康飲食。
(三)適宜妊娠間隔的重要性 妊娠間隔的時間即此次分娩到再次受孕之間的時間窗， 是女性重建營養(yǎng)儲備的時期，可保證其自身及將來子代的健 康。過短的妊娠間隔不利于女性再次妊娠時的健康，并對其 子代健康產(chǎn)生不利影響。對于營養(yǎng)不良的女性，重建營養(yǎng)儲 備是重要的。應(yīng)在結(jié)束母乳喂養(yǎng)后有足夠的時間間隔，同時 關(guān)注鐵元素和葉酸的缺乏。如果女性在妊娠期不補充葉酸， 則自妊娠中期開始，其體內(nèi)的葉酸水平會逐漸下降并在哺乳 期處于較低水平，而母親體內(nèi)的葉酸儲備仍需持續(xù)用于維持 母乳中的葉酸水平，因此母體葉酸水平會進一步降低。故建 議產(chǎn)后女性特別是可能再次妊娠的女性，持續(xù)補充葉酸或食 用葉酸強化食物。 對于妊娠期體重增長過多的女性，過短的妊娠間隔不利于其機體代謝水平恢復(fù)，從而增加再次妊娠時發(fā)生肥胖的風(fēng) 險。因此，應(yīng)控制妊娠期體重過度增長，并建議延長妊娠間 隔時間。世界衛(wèi)生組織推薦最佳的妊娠間隔應(yīng)至少在24個 月以上。妊娠間隔時間與圍產(chǎn)期預(yù)后之問呈“u”形關(guān)系， 即間隔過短或過長都會造成不良妊娠結(jié)局。妊娠間隔少于 18個月的女性，其子代發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重和小于胎齡 兒的風(fēng)險最高。 三、對青少年女性的營養(yǎng)建議 青少年時期是繼嬰兒期之后女性生長的第2個關(guān)鍵時 期。一般來說，青少年女性出現(xiàn)健康問題的風(fēng)險較低，但若 在青少年時期對女性的營養(yǎng)、健康及生活方式進行良好的管 理，很多遠期可能出現(xiàn)的健康問題都可避免。青少年女性更易受到不良行為方式、意外事故、性傳播疾病的影響，在某 些社會環(huán)境中，超重或肥胖的青少年女性越來越多。關(guān)注青 少年女性健康及營養(yǎng)狀況是保障其生長發(fā)育、認知功能、學(xué)業(yè)水平和整體生活質(zhì)量的核心，有利于預(yù)防其發(fā)生慢性非傳 染性疾病，并為妊娠做準備。青少年女性的營養(yǎng)不同于女性 兒童期及成人期的需要。此時的女性需要接受關(guān)于性傳播疾 病及生殖健康的教育，并獲得關(guān)于如何建立良好生活方式的 建議。由于很多生活習(xí)慣是在青少年期確立的，所以對青少 年女性及早進行干預(yù)可產(chǎn)生長遠的影響。青少年女性若得到 充分的支持和充足的營養(yǎng)，將會促進家庭及社會的發(fā)展。
(一)社會因素的影響 青少年女性的生育能力及健康不僅受到生理因素(如飲 食欠佳、母親與胎兒競爭營養(yǎng)素)的影響，社會經(jīng)濟地位及 生活方式等因素也會對她們的生育健康產(chǎn)生影響。具有高危 生活方式如吸食毒品、酗酒或吸煙的青春期女性，更容易在 青少年期妊娠。在一些社會習(xí)俗中，早婚和青少年女性妊娠 也是常見的，而這對母兒健康及遠期發(fā)展都有負面的影響。 延遲女性在學(xué)校接受教育的時問有助于推遲青少年女性結(jié)婚 及妊娠。
(二)飲食因素的影響 青少年女性發(fā)生體重過度增長的風(fēng)險較高。這與青少年 飲食習(xí)慣和運動習(xí)慣變化較大，以及不大聽從父母的飲食營 養(yǎng)建議有關(guān)。青少年女性比成人女性更易攝入能量高但營養(yǎng) 密度低的食物，導(dǎo)致超重甚至肥胖。青少年女性在妊娠期， 攝人過量的碳水化合物，會增加胎兒脂肪沉積。青少年女性 應(yīng)認識到脂肪含量過多的食物會導(dǎo)致妊娠期體重增長過多， 故應(yīng)多樣化飲食，尤其是蔬菜和水果。鑒于妊娠期肥胖和嬰 兒脂肪沉積可能造成的影響，應(yīng)強調(diào)飲食因素在代際間肥胖 與慢性非傳染性疾病的影響。 此外，增強青少年女性對形體的關(guān)注有助于其瘦身，但 應(yīng)告知需要增加運動鍛煉來實現(xiàn)，而非減少飲食的攝人，因 過分控制飲食會對女性產(chǎn)生極端的影響，如導(dǎo)致飲食紊亂(神 經(jīng)性厭食)等。青少年孕婦營養(yǎng)不良會影響胎兒的生長發(fā)育， 其自身及子代可能會對飲食中缺乏的必需營養(yǎng)素進行競爭。 此外，9妊娠期和哺乳期會進一步消耗女性的營養(yǎng)儲備，進而 導(dǎo)致營養(yǎng)不良女性出現(xiàn)生長停滯。
（三)青少年女性易缺乏的營養(yǎng)素 青少年女性常見的營養(yǎng)素缺乏可對胎兒生長發(fā)育造成不 利影響，而產(chǎn)前營養(yǎng)素的補充通常不能滿足其妊娠需要。青 少年孕婦即使已攝入充足或過量的能量，但單純從食物獲取 的必需營養(yǎng)素也往往不夠。
1．鐵：青少年女性在妊娠期對鐵元素的需求量遠超攝人量，二者差異較成年女性更明顯。青少年女性體內(nèi)鐵元素儲 存不足更加常見，可導(dǎo)致其妊娠期貧血發(fā)生率增加，進而增 加自發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重和圍產(chǎn)兒死亡等發(fā) 生風(fēng)險。青少年女性應(yīng)食用富含鐵元素的食物。有鐵元素缺 乏風(fēng)險的女性更應(yīng)通過鐵元素制劑進行補充。在全球很多地 區(qū)，在妊娠前對鐵缺乏的青少年女性進行干預(yù)是非常重要的。
2．葉酸：青春期女性很少在妊娠前補充葉酸，因此建議 其在妊娠早期盡早補充，從而降低胎兒神經(jīng)管畸形及小于胎 齡兒的發(fā)生風(fēng)險。
3．鈣及維生素D：青少年女性妊娠期對鈣元素的需求量 增加，以滿足胎兒及自身骨骼生長的雙重需要。但青少年女 性飲食中鈣元素的攝入往往低于指南要求，應(yīng)給予額外的鈣 元素和維生素D，防止自身骨量減少，預(yù)防妊娠期高血壓疾 病的發(fā)生。
4．鎂：青少年女性妊娠是骨骼礦化不良的危險因素。青 少年女性母乳中的鎂元素含量較成年乳母低。產(chǎn)前補充鎂元 素可能并不能為青少年女性妊娠期提供足量的鎂元素。
5．鋅：鋅元素對青少年女性的生長發(fā)育十分重要，且青 少年女性更容易受到鋅元素缺乏的影響。妊娠晚期胎兒快速 增長，青少年女性更易發(fā)生鋅元素缺乏。因此，建議青少年 女性補充鋅元素。
(四)青少年女性哺乳相關(guān)問題 在高收入國家，青少年母親不太傾向于母乳喂養(yǎng)，且更 容易早期停止哺乳。在美國，年齡>30歲的母親進行母乳 喂養(yǎng)的比例為80％，而<20歲的母親僅為60％，而其中僅 20％堅持母乳喂養(yǎng)6個月以上。年輕母親，特別是來自于經(jīng) 濟條件較差的家庭和學(xué)歷較低的女性，更容易在為嬰兒添加 輔食時做出不恰當?shù)倪x擇。 應(yīng)鼓勵青少年女性進行母乳喂養(yǎng)，并持續(xù)足夠的時間。 并告知她們母乳喂養(yǎng)對女性自身及其子代的益處，同時應(yīng)鼓 勵青少年女性產(chǎn)后自信自尊，重新融入同齡群體。
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